|
Tìm kiếm
Danh mục
Hàng mới
Liên hệ: Minh
0987.28.80.81
0976.775.168
Quảng cáo
|
CHÍNH SÁCH BHYT HỌC SINH SINH VIÊN
I. MỨC ĐÓNG, MỨC HỖ TRỢ VÀ NGUỒN KINH PHÍ ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BHYT
Câu 1. HSSV có được tham gia BHYT theo hộ gia đình không?
Trả lời:
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự các đối tượng quy định tại Điều 12 Luật BHYT.
Theo đó, đối tượng HSSV xếp thứ tự 21, còn nhóm hộ gia đình xếp thứ tự thứ 22 nên HSSV không thuộc đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình. (Khoản 2, Điều 13 Luật BHYT)
Câu 2: Mức đóng và hỗ trợ mức đóng BHYT của HSSV được quy định như thế nào?
Trả lời:
1. Mức đóng BHYT hàng tháng của HSSV bằng 4,5% mức lương cơ sở (từ ngày 01/07/2019 tương đương 67.050 đồng/tháng)
2. Hỗ trợ mức đóng
- Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho HSSV thuộc: Hộ nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc đang sinh sống tại các huyện đảo, xã đảo; Hộ cận nghèo mới thoát nghèo (thời gian hỗ trợ 5 năm sau khi thoát nghèo); Hộ cận nghèo sống ở các huyện nghèo (theo NQ 30a/2008/NQ-CP); Thân nhân người có công, công an, quân đội, cơ yếu.
- NSNN hỗ trợ thối thiểu bằng 70% mức đóng đối với HSSV thuộc hộ cận nghèo còn lại.
- Hỗ trợ 30% mức đóng BHYT cho HSSV khác.
(Khoản 1, Điều 13 Luật BHYT; Khoản 1, Điều 2, Điều 3 Nghị định 105/2014/NĐ-CP).
Câu 3: Phương thức đóng BHYT đối với HSSV được thực hiện như thế nào?
Trả lời:
Phương thức đóng BHYT của HSSV đang theo học tại cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân được thực hiện như sau:
- Cơ sở giáo dục thu tiền đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng của HSSV 6 tháng hoặc một năm một lần nộp vào quỹ BHYT;
- Phần kinh phí NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT thực hiện như sau:
+ Đối với HSSV đang theo học tại cơ sở giáo dục do địa phương nào quản lý thì ngân sách địa phương đó hỗ trợ, không phân biệt hộ khẩu thường trú của HSSV: Định kỳ 6 tháng, tổ chức BHXH tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của HSSV và số tiền NSNN hỗ trợ, gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT;
+ Đối với HSSV đang theo học tại cơ sở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý thì do ngân sách trung ương hỗ trợ: Định kỳ 6 tháng, tổ chức BHXH tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của HSSV và số tiền NSNN hỗ trợ, gửi BHXH VN để tổng hợp, gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vafp quỹ BHXH.
(Khoản 7, Điều 15 Luật BHYT và Khoản 5, Điều 2 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 1. Ông Trịnh Văn Giáp, Nam Định hỏi: Mức đóng BHYT đối với con ông là sinh viên thuộc hộ gia đình cận nghèo hiện nay là bao nhiêu và con ông có phải tham gia BHYT tại trường không?
Trả lời:
Theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT, người thuộc gia đình cận nghèo xếp thứ tự thứ 20, còn HSSV xếp thứ tự thứ 21 nên con ông sẽ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng thuộc hộ cận nghèo tại địa phương nơi cư trú.
Khi đó, mức đóng BHYT của con ông bằng 4,5% mức lương cơ sở, ngân sách nhà nước hỗ trợ 70%, người tham gia BHYT tự đóng 30% từ 01/7/2019 tương ứng với:
30% x (4,5% x 1.490.000 đồng) x 12 tháng = 241.380 đồng/năm.
Để không phải tham gia BHYT tại trường, con ông cần xuất trình thẻ BHYT do địa phương cấp cho trường học khi lập danh sách tham gia BHYT.
(Điều 12 và Khoản 2, Điều 13 Luật BHYT; Điểm c, Khoản 1, Điều 3 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP; Điểm c, Khoản 5, Điều 2 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 2. Ông Phạm Văn Long, Cao Bằng hỏi: Tôi là thương binh hạng 4/8, con tôi đang học tiểu học. Vậy con tôi có được NSNN cấp thẻ BHYT không?
Trả lời:
Điều kiện để con đẻ thương binh được NSNN mua thẻ BHYT là:
Con đẻ từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, đặc biệt nặng của thương binh suy giảm khả năng lao động từ 61%.
Do ông là thương binh hạng 4/8, tương đương với thương binh hạng III, bị suy giảm khả năng lao động từ 41% đến 60% nên con ông không thuộc đối tượng được NSNN mua thẻ BHYT.
(Điểm k, Khoản 3, Điều 1 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; Khoản 1, Mục II Thông tư liên tịch Bộ Y tế, Bộ LĐ,TB&XH số 32/TT-LB ngày 27/11/1985).
Tình huống 3. Ông Nguyễn Văn Khuê, Nghệ An hỏi: Tôi là quân nhân chuyên nghiệp, các con tôi đều có thẻ BHYT của đối tượng thân nhân sỹ quan. Được biết thân nhân sỹ quan không thuộc đối tượng tham gia BHYT HSSV, vậy các con tôi có được nhận số tiền 30% mà NSNN hỗ trợ HSSV tham gia BHYT hay không?
Trả lời:
Luật BHYT quy định mỗi người chỉ tham gia BHYT theo một đối tượng, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định.
Như vậy, các con ông đang tham gia BHYT theo đối tượng thân nhân sỹ quan nên không phải tham gia BHYT theo nhóm HSSV. Mặt khác, số tiền mua thẻ BHYT của các con ông do NSNN đảm bảo nên gia đình ông không được nhận số tiền 30% mà ngân sách hỗ trợ HSSV tham gia BHYT.
(Điều 12 và Khoản 2, Điều 13 Luật BHYT).
Tình huống 4. Bà Thanh Hà, Tp. Hà Giang hỏi: Đối tượng sinh viên tham gia BHYT cho từng năm học hay tham gia BHYT cho cả khóa học?
Trả lời:
Do việc quyết toán tài chính đối với các đối tượng được NSNN hỗ trợ đóng chậm nhất đến ngày 31/12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT năm đó.
Vì vậy, cơ sở giáo dục sẽ thu tiền đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng của HSSV 6 tháng hoặc một năm 1 lần nộp vào quỹ BHYT, nên đối tượng sinh viên tham gia BHYT chỉ đóng tiền cho từng năm học, không phải đóng tiền BHYT cho cả khóa học.
(Khoản 5 và Khoản 7 Điều 2 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 5. Chị Vũ Thị Thanh, Hà Nội hỏi: Tôi có con là học sinh lớp 6 trường Alexandre Yersin, Hà Nội. Con tôi có được tham gia BHYT học sinh không?
Trả lời:
HSSV tham gia BHYT là những người đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
Hệ thống giáo dục quốc dân bao gồm các bậc: giáo dục mầm non, giáo dục phổ thông, đại học, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề. Trong đó giáo dục phổ thông phải theo Chương trình giáo dục phổ thông và sách giáo khoa đã được thẩm định của Hội đồng quốc gia.
Do con chị đang theo học tại trường Alexandre Yersin, Hà Nội không theo chương trình giáo dục phổ thông và sách giáo khoa do Bộ Giáo dục quy định nên không thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
Vì vậy, con của chị học tại trường này sẽ là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
(Điểm b, Khoản 4, Điều 1 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; Chương II Luật Giáo dục số 38/2005/QH11 ngày 14/6/2005).
Tình huống 6. Bạn Nguyễn Thị Lý, học sinh trường THPT Quỳnh Nhai, Sơn La hỏi: Cháu hiện đang sinh sống tại huyện Quỳnh Nhai, tỉnh Sơn La, năm vừa qua gia đình cháu được bình xét là hộ gia đình cận nghèo. Vậy xin hỏi cháu có phải đóng tiền mua thẻ BHYT không?
Trả lời:
NSNN sẽ hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính Phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện, trong đó huyện Quỳnh Nhai, tỉnh Sơn La thuộc một trong 61 huyện đó.
Theo quy định trên gia đình bạn sẽ được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng BHYT.
(Điểm b, Khoản 1, Điều 3 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP).
II. Thẻ BHYT
Câu 4: Trường hợp nào được đổi lại thẻ BHYT?
Trả lời:
Thẻ BHYT được đổi trong các trường hợp sau:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu;
- Thông tin ghi trên thẻ không đúng.
(Khoản 1, Điều 19 Luật BHYT)
Câu 5: Hồ sơ cấp, đổi lại thẻ BHYT được quy định như thế nào? Sau bao lâu thì được nhận lại thẻ BHYT?
Trả lời:
1. Hồ sơ cấp, đổi lại thẻ BHYT gồm có:
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);
- Giấy tờ chứng minh về hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (nếu có).
2. Thời gian cấp, đổi thẻ BHYT: Từ năm 2019 cấp lại, đổi thẻ BHYT trong ngày khi nhận đủ HS theo quy định.
Câu 6: Trường hợp nào người tham gia BHYT phải nộp phí khi đổi, cấp lại thẻ BHYT? Mức phí là bao nhiêu?
Trả lời:
Các trường hợp thẻ BHYT bị mất, rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí khi đổi, cấp lại thẻ BHYT. Mức phí được quy định như sau:
- Phí cấp lại thẻ BHYT: 4.000 đồng/thẻ;
- Phí đổi thẻ BHYT: 2.000 đồng/thẻ.
(Khoản 4, Điều 18 và Khoản 4, Điều 19 Luật BHYT; Thông tư số 19/2010/TT-BTC).
- Từ ngày 01/01/2017, người tham gia BHYT không mất phí khi cấp, đổi thẻ BHYT.
Câu 7: Trong thời gian chờ cấp lại, đổi thẻ BHYT người tham gia có được hưởng quyền lợi KCB không?
Trả lời:
Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ, người có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT. Khi đó, người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
(Khoản 3, Điều 18 và Khoản 3, Điều 19 Luật BHYT; Khoản 3, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Câu 8: Thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ trong các trường hợp nào?
Trả lời:
- Thẻ BHYT bị thu hồi trong các trường hợp:
+ Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT;
+ Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT (ví dụ: chết, chuyển sang nhóm đối tượng khác...);
+ Cấp trùng thẻ BHYT.
- Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp: người đi KCB sử dụng thẻ BHYT của người khác.
Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.
(Điều 20 Luật BHYT).
Câu 9: Trường hợp nào thẻ BHYT không có giá trị sử dụng?
Trả lời:
Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.
(Khoản 4, Điều 16 Luật BHYT).
Tình huống 7. Bạn Nguyễn Xuân Sáng, sinh viên hỏi: Vừa rồi cả lớp cháu tham gia BHYT nhưng do sơ suất đánh máy nên ngày tháng sinh không khớp với Chứng minh nhân dân nên khi đi KCB BHYT không được chi trả. Vậy cháu muốn sửa lại ngày tháng sinh trên thẻ BHYT thì phải làm gì?
Trả lời:
Khi thông tin trên thẻ BHYT không đúng thì người tham gia BHYT được đổi thẻ BHYT. Trong thời gian không quá 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan BHXH sẽ đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ BHYT được cơ quan BHXH cấp Giấy hẹn trả kết quả để đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT nếu có nhu cầu.
Hồ sơ thủ tục đổi thẻ BHYT bao gồm:
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (TK01-TS)
- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh.
Tình huống 8. Bạn Trang, Ninh Thuận hỏi: Cháu là học sinh trường THPT Nguyễn Du, Thẻ BHYT của cháu bị rách, khi đi KCB gặp nhiều khó khăn. Vậy cháu có được cấp thẻ BHYT khác không?
Trả lời:
Khi thẻ BHYT bị rách thì Bạn khai thông tin vào "Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)" và nộp cơ quan BHXH.
Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan BHXH sẽ đổi lại thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
Tình huống 9. Bạn Lê Văn Hải, là Sinh Viên tại Vĩnh Long hỏi: trong thời gian hiến gan cho người thân, cháu phải điều trị ngay sau khi hiến, khi đó cháu chưa có thẻ BHYT. Vậy cháu có được thanh toán chi phí KCB không? Thủ tục cấp thẻ như thế nào?
Trả lời:
Bạn chưa có thẻ BHYT nhưng phải điều trị ngay sau khi hiến gan cho người thân nên vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT. Thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và Bạn hoặc thân nhân của Bạn ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán BHYT.
Thủ tục cấp thẻ BHYT:
- Cơ sở y tế nơi lấy gan của Bạn có trách nhiệm tổng hợp danh sách và chi phí KCB chuyển cho cơ quan BHXH có ký hợp đồng với cơ sở y tế để làm thủ tục cấp thẻ BHYT và thanh toán chi phí KCB của Bạn. Trên giấy ra viện ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể".
- Cơ quan BHXH sẽ căn cứ giấy ra viện để cấp thẻ BHYT cho Bạn và thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi Bạn cư trú để lập danh sách cấp thẻ BHYT cho những lần tiếp theo.
(Khoản 2, Điều 5; Khoản 4, Điều 8 và Khoản 3, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 10. Bạn Trung, học sinh THPT Nguyễn Huệ, Yên Bái hỏi: Những đối tượng nào được cấp thẻ BHYT có các kí hiệu K1, K2, hoặc K3? Các ký hiệu này có ý nghĩa như thế nào?
Trả lời:
Theo Luật BHYT quy định người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng như đi KCB đúng quy định.
Để đảm bảo quyền lợi KCB BHYT và tạo điều kiện thuận lợi cho các đối tượng nêu trên khi đi KCB nên cơ quan BHXH đã cấp thẻ BHYT có các ký hiệu K1, K2, K3, cụ thể như sau:
K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.
K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
Khi đó, chỉ các thẻ BHYT có kí hiệu K1, K2, K3 mới được hưởng quyền lợi đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương mà không cần giấy chuyển tuyến.
(Khoản 5, Điều 22 Luật BHYT; Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015).
Tình huống 11. Bà Phan Thị Hằng, Bình Dương hỏi: Con gái tôi sinh vào ngày 1/3/2011 đến tháng 9/2017 cháu nhập học vào lớp 1. Vậy khi cháu vào học sẽ được cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ khi nào?
Trả lời:
Đối với học sinh vào lớp 1, thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31/12 năm sau.
Do cháu sinh vào ngày 1/3/2011 cháu sẽ được cấp thẻ BHYT theo nhóm trẻ em dưới 6 tuổi đến hết ngày 30/9/2017. Đến tháng 9/2017 cháu nhập học vào lớp 1 thì sau khi thẻ BHYT cũ hết hạn sử dụng, cháu sẽ được cấp thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng từ 1/11/2017 đến 31/12/2018 (tương ứng 15 tháng).
(Điểm c, Khoản 1, Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 12. Ông Nguyễn Khánh Toàn, An Giang hỏi: Năm 2016, con trai tôi học hết lớp 12. Vậy con tôi sẽ được cấp thẻ BHYT như thế nào? Trong thời gian nghỉ hè con tôi có được hưởng quyền KCB không?
Trả lời:
Đối với học sinh lớp 12 thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01/01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học. Do đó con ông sẽ được cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ 01/01/2016 đến 30/06/2016 (tương ứng 6 tháng).
Trường hợp con ông đỗ đại học, nhập học từ tháng 8/2016 và tham gia BHYT thì sẽ được cấp thẻ HSSV kể từ ngày 01/72016 đến 31/12/2017 (trong thời gian này nếu con ông không may bị mắc bệnh thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán).
(Điểm c, Khoản 1, Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
III. THỦ TỤC ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU VÀ CHUYỂN TUYẾN; THỦ TỤC KCB BHYT
Câu 10: Cơ sở KCB BHYT ban đầu là gì? Tại sao phải có nơi đăng ký KCB ban đầu cho người tham gia BHYT?
Trả lời:
Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT.
Việc quy định có nơi đăng ký KCB ban đầu cho người tham gia BHYT nhằm quản lý người bệnh BHYT tốt hơn. Người có thẻ được quản lý sức khỏe, phát hiện bệnh sớm một cách thuận tiện tại cơ sở y tế tại nơi cư trú hoặc công tác.
Việc có nơi đăng ký ban đầu không làm hạn chế quyền lợi người bệnh vì khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của phòng khám ban đầu người bệnh vẫn được chuyển lên tuyến điều trị cao hơn.
(Khoản 5, Điều 2 Luật BHYT).
Câu 11: Hệ thống cơ sở KCB ban đầu phân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được xác định như thế nào?
Trả lời:
1. Tuyến xã và tương đương:
- Trạm y tế xã, phường, thị trấn;
- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;
- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;
- Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
2. Tuyến huyện và tương đương:
- Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;
- Trung tâm y tế huyện có chức năng KCB; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;
- Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;
- Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
- Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
3. Tuyến tỉnh và tương đương:
- Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;
- Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
- Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;
- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
4. Tuyến trung ương và tương đương:
- Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế;
- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa;
- Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế;
- Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
(Điều 3, 4, 5 và 6 Thông tư số 40/2015/TT-BYT)
Câu 12. Thủ tục thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu được quy định như thế nào?
Trả lời:
Vào đầu mỗi quý, người tham gia BHYT đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được hướng dẫn thủ tục đổi nơi đăng ký KCB ban đầu.
Trong thời gian 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ cơ quan BHXH sẽ đổi thẻ cho người tham gia BHYT. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT.
Câu 13: Giấy chuyển tuyến KCB BHYT có giá trị sử dụng bao lâu? Trường hợp nào giấy chuyển tuyến KCB được sự dụng đến hết năm dương lịch?
Trả lời:
- Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký.
- Đối với các trường hợp mắc 62 bệnh, nhóm bệnh quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT thì được sử dụng Giấy chuyển tuyến đến hết ngày 31/12 năm dương lịch đó.
Đến hết ngày 31/12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
(Điểm c, d, Khoản 1, Điều 12 Thông tư số 40/2015TT-BYT).
Câu 14. Thế nào là đi KCB BHYT đúng quy định?
Trả lời:
KCB BHYT đúng quy định là:
- Đi KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, nếu vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật phải có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB chuyển đi; trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
- Thực hiện đầy đủ thủ tục KCB BHYT, bao gồm: xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
- Trường hợp cấp cứu, được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYt cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện.
(Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT)
Câu 15: Trường hợp nào được xác định là đi KCB BHYT đúng tuyến?
Trả lời:
Các trường hợp được xem là đi KCB đúng tuyến gồm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
- Trường hợp cấp cứu:
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kì cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCb ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong pham vi chuyên môn.
- Trường hợp phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ, trường hợp không có cơ sở y tế tương đương thì lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu, nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú.
(Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT)
Câu 16: Thủ tục KCB BHYt trong thời gian chờ cấp lại, đổi thẻ BHYT?
Trả lời:
Trong thời gian chờ cấp lại, đổi thẻ BHYT, khi đến KCB phải xuất trình Giấy tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả do tổ chức BHXH cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
(Khoản 3, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; mẫu số 01 ban hành kèm theo Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 24/09/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam)
Câu 17: Thủ tục KCB BHYT bằng giấy hẹn khám lại?
Trả lời:
- Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của Bác sĩ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu phải xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó và giấy hẹn khám lại.
- Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sĩ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.
(Khoản 7, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Câu 18. Thủ tục KCB BHYT đối với trường hợp cấp cứu?
Trả lời:
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện và cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó.
(Khoản 2, Điều 28 Luật BHYT)
Câu 19: Thủ tục KCB BHYT đối với trường hợp không có giấy tờ tùy thân không khớp với thẻ BHYT?
Trả lời:
Trường hợp người tham gia BHYT không có Giấy tờ chứng minh nhân thân (không có Chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu...) hoặc có giấy tờ chứng minh nhân thân nhưng thông tin không khớp với thẻ BHYT thì có thể tạm thời sử dụng Giấy xác nhận có ảnh và đóng dấu giáp lai của Công an cấp xã để xuất trình cùng thẻ BHYT khi đến KCB.
(Điểm a, Khoản 2 Công văn số 2384/BHXH-CSYT ngày 30/06/2015 của BHXHVN)
Tình huống 13. Bạn Thanh, học sinh trường THPT Trần Hưng Đạo, Nam Định hỏi: Cháu tham gia BHYT HSSV, cháu hay bị ốm nên thường xuyên phải vào bệnh viện. Cháu xin hỏi cần phải làm các thủ tục gì để được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB BHYT?
Trả lời:
Để được thanh toán đầy đủ các chi phí KCB BHYT trong phạm vi được hưởng, thủ tục KCB BHYT được thực hiện như sau:
- KCB đúng nơi đăng kí KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT, xuất trình thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ;
- Trường hợp cấp cứu: Được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào, xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện;
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB;
- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ; giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
(Điều 8, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 14. Bạn Quang Nhân, TP. Hồ Chí Minh hỏi: Bạn cháu tham gia BHYT HSSV, có đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện quận 3, nhưng khi qua bệnh viện Đại học Y dược khám thì lại bị từ chối không nhận BHYT và yêu cầu bạn cháu phải đóng toàn bộ tiền khám và thuốc tại bệnh viện này?
Theo cháu được biết, thì từ 01/01/2016 người có thẻ BHYT được quyền khám khác tuyến nhưng sao tại Bệnh viện Đại học Y dược lại không nhận khám bảo hiểm như trường hợp của bạn cháu?
Trả lời:
Từ ngày 01/01/2016 chỉ thực hiện thông tuyến huyện trên toàn quốc; Trường hợp tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh người tham gia BHYT được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020, việc thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú trên toàn quốc sẽ thực hiện vào ngày 01/01/2021.
Do Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh là bệnh viện tuyến tỉnh nên Bạn của cháu khi tự đi KCB ngoại trú tại Bệnh viện tuyến tỉnh sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.
(Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT).
Tình huống 15. Bạn Hải An, học sinh trường tiểu học Xuân Sơn, Quảng Ninh hỏi: Bạn cháu tham gia BHYT HSSV tại xã Xuân Sơn, Đông Triều, Quang Ninh vậy khi đi khám bệnh tại Bệnh viện Thụy Điển - Uông Bí (Quảng Ninh) thì có được thanh toán chi phí KCB hay không, mức hưởng là bao nhiêu?
Trả lời:
Do Bệnh viện Thụy Điển - Uông Bí là bệnh tuyến Trung ương nên nếu bạn của Bạn tự đi KCB sẽ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng; không thanh toán chi phí KCB ngoại trú.
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT khi đi KCB tại Bệnh viện Thụy Điển - Uông Bí, bạn của Bạn cần phải có Giấy chuyển tuyến để được hưởng 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT.
(Khoản 1 và 3, Điều 22 Luật BHYT).
Tình huống 16. Bà Nguyễn Thị Bình, Bến Tre hỏi: Con tôi đang học lớp 1, chẳng may bị ốm nên phải đi khám bệnh. Do cháu chỉ có thẻ BHYT nhưng chưa có giấy tờ tùy thân có ảnh nên gia đình tôi đã phải thanh toán toàn bộ chi phí KCB. Để được thanh toán BHYT, khi đi KCB cháu cần có thủ tục gì?
Trả lời:
Do con Bà đang đi học lớp 1 chưa có giấy tờ tùy thân có ảnh. Để tạo điều kiện cho đối tượng học sinh chưa có giấy tờ tùy thân có ảnh, BHXH VN đã hướng dẫn đối với các trường hợp này khi đi KCB xuất trình thẻ HS có ảnh hoặc sử dụng giấy xác nhận có ảnh và đóng dấu giáp lai của Công an xã.
Đối với lần KCB này, đề nghị Bà mang đầy đủ: Thẻ BHYT, giấy ra viện, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn viện phí và các chứng từ liên quan đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp.
(Công văn số 2384/BHXH-CSYT ngày 30/6/2015 của BHXH VN)
IV. QUYỀN LỢI KCB BHYT
Câu 20. Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT?
Trả lời:
Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT bao gồm:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
(Khoản 1, Điều 21 Luật BHYT).
Câu 21. Các trường hợp không thuộc phạm vi quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT?
Trả lời:
Các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại Câu 29 nhưng đã được NSNN chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với người trên 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
(Điều 23 Luật BHYT)
Câu 22. Trường hợp nào được mở rộng phạm vi hưởng BHYT từ ngày 01/01/2015?
Trả lời:
Từ ngày 01/01/2015, quỹ BHYT mở rộng thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp sau đây:
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cho trẻ em dưới 6 tuổi;
- Điều trị tai nạn lao động; bệnh nghề nghiệp;
- KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích;
- KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
(Khoản 16, Điều 1 của luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT).
Câu 23: Trường hợp tự đi KCB BHYT nào vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT?
Trả lời:
Các trường hợp sau đây khi tự đi KCB BHYT nhưng vẫn được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ quyền lợi BHYT:
- Từ ngày 01/01/2015, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương theo đúng quy định.
- Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYt đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện được đi KCB BHYT tại Trạm y tế xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người tham gia BHYT tự đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016 và bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
(Điều 22 Luật BHYT)
Câu 24. Khi đi KCB BHYT bằng Giấy chuyển tuyến thì có được khám kèm các bệnh khác không?
Trả lời:
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn và mức hưởng như khi đi KCB đúng quy định (không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính).
(Khoản 5, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT; Điểm e, Khoản 5, Điều 9 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH).
Câu 25. HSSV khi đi KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được Quỹ BHYT thanh toán theo các mức như thế nào?
Trả lời:
KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được Quỹ BHYT thanh toán theo các mức:
- 100% chi phí khi:
+ KCB tại tuyến xã hoặc tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Từ 01/07/2019 tương đương 223.500 đồng).
+ HSSV là con liệt sỹ; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.
+ HSSV đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; sống tại xã đảo, huyện đảo.
+ Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 01/7/2019 tương đương trên 8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. Người bệnh lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Trường hợp vượt quá số tiền trên được cơ quan BHXH chi trả theo quy định.
- 95% chi phí KCB: đối với HSSV thuộc hộ cận nghèo.
- 80% chi phí KCB: đối với các HSSV còn lại.
Câu 26: Quỹ BHYT có thanh toán chi phí KCB BHYT vào ngày lễ, ngày nghỉ không?
Trả lời:
Trường hợp người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT vào ngày lễ, ngày nghỉ tại các cơ sở KCB BHYT có ký hợp đồng KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT.
Cơ sở y tế có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, phải công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng của người bệnh tham gia BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh, người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).
Cơ sở y tế có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ phải thông báo cho tổ chức BHXH để bổ sung vào hợp đồng KCB trước khi thực hiện.
(Điều 1 Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC)
Câu 27. Mức hưởng BHYT đối với trường hợp tự đi KCB BHYT không đúng tuyến từ ngày 01/01/2016?
Trả lời:
Từ ngày 01/01/2016, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của từng đối tượng và theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.
(Khoản 3 và Khoản 6, Điều 22 Luật BHYT).
Câu 28. Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gì khi không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho bệnh nhân?
Trả lời:
Cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh BHYT theo danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.
Trường hợp cơ sở KCB không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để bệnh nhân tự mua có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh, tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định.
(Khoản 5, Điều 16 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXHVN)
Câu 29. Trường hợp cấp cứu không trình thẻ BHYT nào được thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB?
Trả lời:
Trường hợp vào viện cấp cứu ngoại trú nhưng chưa kịp xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện hoặc chuyển tuyến hoặc tử vong sau vài giờ, người tham gia BHYT tạm thời thanh toán tiền viện phí cho cơ sở KCB sau đó mang thẻ BHYT đến để được giải quyết quyền lợi BHYT theo quy định.
(Điểm c, Khoản 4 Công văn số 5388/BHXH-CSYT ngày 30/12/2015 của BHXHVN).
Câu 30. Trường hợp nào được thanh toán trực tiếp chi phí KCB tại cơ quan BHXH?
Trả lời:
Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp sau đây:
- Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT.
- KCB không đúng thủ tục KCB theo quy định như không xuất trình thẻ BHYT, không có giấy tờ tùy thân có ảnh, không có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại, giấy chờ đổi thẻ BHYT.
(Khoản 2, Điều 31 Luật BHYT).
Câu 31. Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT khi đi KCB tại cơ sở không có hợp đồng KCB BHYT?
Trả lời:
Trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá các mức sau đây:
1. Ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng.
2. Nội trú:
- Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 500.000 đồng.
- Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.200.000 đồng.
- Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương: 3.600.000 đồng.
(Điểm b, Khoản 3, Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC).
Câu 32. Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được quy định như thế nào?
Trả lời:
Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB gồm:
+ Giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT lập theo mẫu do BHXHVN ban hành.
+ Thẻ BHYT, Giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại ... (nếu có).
+ Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.
+ Giấy ra viện.
+ Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
Câu 33. Thời hạn giải quyết hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp được quy định như thế nào?
Trả lời:
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh, tổ chức BHXH phải hoàn thành việc giám định và thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
(Điểm b, Khoản 2, Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC)
Tình huống 17. Bạn Nguyễn Thế Năm, Hải Phòng hỏi: Tôi được cấp thẻ BHYT tại huyện đảo, khi học đại học tôi không phải tham gia BHYT tại nhà trường. Tuy nhiên, khi tới KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh chỉ được thanh toán vượt tuyến (60% chi phí KCB nội trú). Vậy bệnh viện thanh toán cho tôi như thế có đúng không?
Trả lời:
Do bạn đang sinh sống tại huyện đảo, nên trên thẻ BHYT sẽ mang kí hiệu K3, Vì vậy, khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh bạn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và theo mức hưởng, không cần xuất trình giấy chuyển tuyến.
Trường hợp, bệnh viện thanh toán theo mức hưởng 60% là không đúng quy định, đề nghị Bạn mang toàn bộ chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán theo quy định.
(Khoản 5, Điều 22 Luật BHYT).
Tình huống 18. Bạn Lê Huy, sinh viên trường ĐH Công nghệ Đồng Nai hỏi: Nằm ghép sẽ tính 30 - 50% giá dịch vụ giường nằm nhưng nếu vào bệnh viện, người bệnh phải nằm hành lang thì tiền giường nằm sẽ tính thế nào?
Trả lời:
Đối với các bệnh viện quá tải, người bệnh phải nằm trên băng ca, giường gấp, hành lang, tạm thời áp dụng mức giá ngày giường bệnh nằm ghép 02 người theo từng chuyên khoa.
Ví dụ: Trường hợp người tham gia BHYT đang điều trị tại khoa tiêu hóa bệnh viện tuyến Trung ương:
- Nếu phải nằm giường gấp thì mức giá ngày giường bằng: 215.300 đồng/người/ngày x 50% = 107.650 đồng/người/ngày.
- Nếu phải nằm ghép 3 người thì mức giá ngày giường bằng: 215.300 đồng/người/ngày x 30% = 64.590 đồng/người/ngày.
(Phụ lục số 02, Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC).
Tình huống 19. Bạn Hoàng Bảo, sinh viên trường ĐH Kinh tế Nghệ An hỏi: Bạn cháu bị ung thư và có tham gia BHYT HSSV, khi viện phí tăng thì những người mắc bệnh ung thư như bạn cháu rất lo lắng vì ngoài tiền thuốc men điều trị còn phải trả nhiều chi phí khác như tiền ăn ở đi lại, chưa kể các thuốc, vật tư được kê ngoài. Vậy cơ quan BHXH và Bộ Y tế có chính sách nào để hỗ trợ bệnh nhân ung thư hay không?
Trả lời:
Để tạo điều kiện cho người tham gia BHYT liên tục nhiều năm, khi mắc các bệnh có chi phí điều trị cao, trường hợp tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến) được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB BHYT.
Ngoài ra, đối với các trường hợp mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí sẽ được hỗ trợ từ Quỹ KCB cho người nghèo của địa phương.
(Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT; Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg và Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg).
Tình huống 20. Bạn Nguyễn Nhật Tân, học sinh tại Vĩnh Phúc hỏi: Cháu muốn biết bệnh nhân trong 1 lần đi khám BHYT thì được khám bao nhiêu chuyên khoa và có giới hạn gì không? Mức thanh toán như thế nào?
Trả lời:
Người bệnh sau khi khám một chuyên khoa, được Bác sỹ chỉ định khám thêm chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 2 trở đi chỉ tính bằng 30% mức giá của 1 lần khám bệnh; mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh một ngày không quá 2 lần mức giá của một lần khám bệnh.
Ví dụ: Bạn A đến KCB tại bệnh viện tuyến huyện (hạng 2) có mức giá dịch vụ KCB là 35.000 đồng/lần. Nếu bạn A khám nhiều chuyên khoa thì mức thanh toán tối đa là 35.000 đồng x 2 = 70.000 đồng (bao gồm cả phần đồng chi trả của người bệnh), cụ thể như sau:
- Khám 1 chuyên khoa: 35.000 đồng;
- Khám 2 chuyên khoa: 35.000 đồng + 35.000 đồng x 30% = 45.500 đồng.
- Khám 3 chuyên khoa: 35.000 đồng + 35.000 đồng x 30% x 2 = 56.000 đồng.
- Khám 4 chuyên khoa: 35.000 đồng + 35.000 đồng x 30% x 3 = 66.500 đồng.
- Khám từ 5 chuyên khoa trở lên: 35.000 đồng + 35.000 đồng x 30% x 4 = 77.000 đồng lớn hơn 70.000 đồng, nên chỉ được thanh toán đến 70.000 đồng.
(Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; Công văn số 824/BYT-KHTC)
Tình huống 21. Bạn Bùi Văn Vinh, Hải Phòng hỏi: Em họ cháu có thẻ BHYT HSSV và đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm, Hà Nội. Khi xuống thăm gia đình cháu ở Hải Phòng bị bệnh nên đến khám tại Bệnh viện quận Đồ Sơn, Hải Phòng, do vượt quá khả năng chuyên môn nên được chuyển lên bệnh viện chuyen khoa phục hồi chức năng của tỉnh. Vậy em họ cháu có được hưởng chế độ KCB đúng tuyến nữa hay không?
Trả lời:
Trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở KCB không phải là cơ sở KCB BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở KCB khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.
Do bệnh của em cháu vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến dưới, được chuyển lên tuyến trên nên vẫn được hưởng đầy đủ chế độ BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT.
(Điều 12, Thông tư số 40/2015/TT-BYT)
Tình huống 22. Bạn Nguyễn Mai Anh, học sinh trường THPT Kon Tum hỏi: Cháu bị tai nạn giao thông được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh, sau đó về luôn trong ngày nên chưa kịp trình thẻ BHYT. Vậy cháu có được thanh toán BHYT không?
Trả lời:
Để đảm bảo quyền lợi BHYT của các trường hợp người tham gia BHYT vào viện cấp cứu nhưng được ra viện ngay trong ngày hoặc chuyển tuyến hoặc tử vong sau vài giờ nhưng chưa kịp xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện, cơ sở KCB chỉ tạm thu tiền viện phí và hẹn người bệnh (hoặc người nhà, người giám hộ) mang thẻ BHYT đến để giải quyết quyền lợi BHYT theo quy định.
Đề nghị Bạn mang thẻ BHYT đến bệnh viện để được giải quyết quyền lợi BHYT.
(Công văn số 5388/BHXH-CSYT ngày 30/12/2015 của BHXH Việt Nam)
Tình huống 23. Bạn Hoàng Tuyến Quang, học sinh trường THPT Yên Bái hỏi: Trường hợp cháu tự đi KCB nội trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được BHYT thanh toán 60% mức hưởng BHYT của cháu hay 60% chi phí điều trị?
Trả lời:
Trường hợp Bạn KCB nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 60% chi phí trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT. Do Bạn không nói rõ Bạn thuộc đối tượng đồng chi trả 20%, 5% hay không phải đồng chi trả nên chúng tôi không thể trả lời cụ thể cho Bạn mà đưa ra 3 ví dụ để Bạn đối chiếu với trường hợp của mình:
- Nếu Bạn thuộc đối tượng phải đồng chi trả 20%, mức hưởng BHYT là: 60% x 80% = 48% chi phí điều trị;
- Nếu thuộc đối tượng BHYT phải đồng chi trả 5% thì mức hưởng là: 60% x 95% = 57% chi phí điều trị;
- Trường hợp thuộc đối tượng không phải đồng chi trả thì hưởng 60% chi phí điều trị.
(Điểm b, Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT)
Trường hợp 24. Bạn Nguyễn Thị Liên, Đăk Lăk hỏi: Trên đường đi học không may cháu bị tai nạn nên được đưa vào cấp cứu tại một bệnh viện đa khoa tư nhân gần đấy. Khi ra viện cháu có xuất trình thẻ BHYT nhưng do bệnh viện không nhận KCB BHYT nên cháu đã phải thanh toán toàn bộ chi phí KCB. Vậy xin hỏi cháu có được thanh toán lại các chi phí này không và được thanh toán bao nhiêu?
Trả lời:
Trường hợp cấp cứu, Bạn được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và hưởng đầy đủ quyền lợi theo chế độ BHYT. Đề nghị Bạn mang các chứng từ sau đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp:
- Giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT (lập theo mẫu).
- Thẻ BHYT, Giấy tờ tùy thân có ảnh.
- Giấy ra viện.
- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của Bạn, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho Bạn. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
(Điều 15 và Điểm b, Khoản 2, Điều 16 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC)
Trường hợp 25. Bạn Huỳnh Văn Tranh, sinh viên trường CĐ Sư phạm Tây Ninh hỏi: do không biết phòng khám đa khoa gần nhà không KCB BHYT nên cháu đã đi khám ngoại trú tại đây và phải tự chi trả tiền KCB. Vậy cháu có được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB này không?
Trả lời:
Khi bạn điều trị tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT (không trong tình trạng cấp cứu) thì được quỹ BHYT thanh toán theo một trong các mức sau đây:
- Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương (ngoại trú): tối đa 60.000 đồng/lần.
- Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương (nội trú): tối đa 500.000 đồng/đợt.
- Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương (nội trú): tối đa 1.200.000 đồng/đợt.
- Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương (nội trú): tối đa 3.6.0.000 đồng/đợt.
Nếu phòng khám đa khoa tương đương tuyến huyện thì Bạn được thanh toán tối đa 60.000 đồng.
(Phụ lục 04, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC)
Trường hợp 26. Bạn Lê Thị Lan, Cà Mau hỏi: Cháu tự đi KCB tại tuyến Trung ương nhưng sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú thì có được thanh toán chi phí KCB ngoại trú không?
Trả lời:
Trường hợp Bạn KCB ngoại trú vượt tuyến Trung ương sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú thì toàn bộ các chi phí KCB ngoại trú (chi phí xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh,...) được quỹ BHYT thanh toán 40% trong phạm vi quyền lợi hưởng. Chi phí này tổng hợp vào chi phí điều trị nội trú.
(Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Công văn số 824/BYT-KHTC).
Trường hợp 27. Bạn Lý Hoa, Hà Nội hỏi: Hiện mình là sinh viên, nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu của mình là bệnh viện tuyến huyện nhưng mình có nhu cầu khám ngoại trú ở bệnh viện 108, mình khám và thanh toán tiền khám với Bệnh viện 108 rồi. Vậy bây giờ mình có được cơ quan bảo hiểm thanh toán không?
Trả lời:
Theo quy định tại Điểm a, Khoản 3, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT thì quỹ BHYT không thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB ngoại trú không đúng tuyến tại Bệnh viện tuyến Trung ương. Vì vậy, khi Bạn tự đi KCB ngoại trú tại Bệnh viện 108 (Bệnh viện tuyến Trung ương) thì không được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB.
Trường hợp 28. Bà Trương Thị Cúc, Hưng Yên hỏi: Con trai tôi năm nay 7 tuổi bị bệnh lác, tôi muốn đưa cháu vào điều trị tại Viện Mắt Trung ương. Vậy con tôi có được hưởng BHYT hay không?
Trả lời:
Quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi. Trường hợp con trai Bà đã 7 tuổi nên không được quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị bệnh lác.
(Khoản 7, Điều 23 Luật BHYT).
Trường hợp 29. Bạn Nguyễn Thị Lành, TP Hồ Chí Minh hỏi: Cháu có thẻ BHYT HSSV, vừa qua cháu không may bị ngã gãy mất 4 cái răng, sắp tới sẽ vào bệnh viện để lắp răng giả. Vậy xin hỏi cháu có được hưởng BHYT không?
Trả lời:
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí KCB BHYT trong trường hợp sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
Trường hợp của Bạn sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí lắp răng giả.
(Khoản 8, Điều 23 Luật BHYT)
V. KHIẾU NẠI, TỐ CÁO, GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP VÀ XỬ LÝ VI PHẠM VỀ BHYT
Câu 34. Hành vi gian lận về BHYT bị xử lý hình sự như thế nào?
Trả lời:
Hành vi gian lận về BHYT bị xử lý như sau:
- Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền BHYT từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp bị kết tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, tội tham ô tài sản hoặc tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
+ Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYt được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định.
- Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
+ Có tổ chức.
+ Có tính chất chuyên nghiệp.
+ Chiếm đoạt tiền BHYT từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng.
+ Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng.
+ Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt.
+ Tái phạm nguy hiểm.
- Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
+ Chiếm đoạt tiền BHYT từ 500.000.000 đồng trở lên.
+ Gây thiệt hại từ 500.000.000 đồng trở lên.
- Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
(Điều 215 Bộ Luật Hình sự).
Câu 35. Mức xử phật vi phạm hành chính đối với hành vi tẩy xóa, sửa chữa, mượn hoặc cho mượn thẻ BHYT để đi KCB được quy định như thế nào?
Trả lời:
Cá nhân, tổ chức thực hiện các hành vi tẩy xóa, sửa chữa, mượn hoặc cho mượn thẻ BHYT để đi KCB bị xử phạt như sau:
- Phạt tiền từ 500.000 đồng - 2.000.000 đồng đối với hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT để sử dụng trong KCB BHYT.
- Phạt tiền từ 500.000 đồng - 2.000.000 đồng đối với hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong KCB.
(Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ).
Trường hợp 30. Bạn Nguyễn văn Hồng, sinh viên tại Bắc Kạn hỏi: Cháu lỡ cho bạn cháu mượn thẻ BHYT để đi KCB nên bị cơ quan BHXH phát hiện và thu hồi thẻ BHYT? Vậy xin hỏi cháu có được cấp lại thẻ BHYT không?
Trả lời:
Trường hợp thẻ BHYT bị tạm giữ do cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB sẽ được nhận lại thẻ BHYT sau khi:
- Nộp phạt vi phạm hành chính, cụ thể:
+ Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT;
+ Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT;
- Thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có):
+ Buộc hoàn trả số tiền đã được quỹ BHYT chi trả vào tài khoản thu của quỹ BHYT.
+ Buộc người sử dụng thẻ BHYT hoàn trả toàn bộ chi phí KCB đã được quỹ BHYT chi trả vào tài khoản thu của quỹ BHYT.
(Nghị định số 176/2013/NĐ-CP; Khoản 2, Điều 20 Luật BHYT). |
Đăng nhập
Giỏ hàng
Hàng bán chạy
Thống kê
Lượt truy cập : 928590
Số người online : 66
+ Khách : 66
+ Thành viên : 0
Quảng cáo
|
